Internistische Endokrinologie

Hormone und ihre Wirkung

Das Fachgebiet der Endokrinologie umfasst Funktionalität der Hormone und hormonbildenden Drüsen in unserem Körper; sowie die damit zusammenhängenden Störungen. Hormone, die Botenstoffe unseres Körpers, werden in spezialisierten Zellen der Hirnanhangdrüse (Hypophyse), der Schilddrüse, der Nebenschilddrüsen, der Nebennieren, der Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, den Geschlechtsdrüsen (Gonaden) und anderen Organen wie beispielsweise im Magen-Darmtrakt gebildet. Die Rolle der Hormone in unserem Körper ist äußerst vielfältig: So regulieren sie unter anderem den Wasserhaushalt, den Blutdruck, die Geschlechtsreifung und weitere Vorgänge wie den Knochenstoffwechsel oder den Zuckerstoffwechsel. Sie treten untereinander in Wechselwirkung und beeinflussen wiederum andere hormonproduzierende Drüsen in deren Arbeit. Sowohl ein Mangel (Insuffizienz) als auch ein Überschuss (Exzess) an einem bestimmten Hormon kann daher eine Störung dieser komplexen Zusammenhänge zur Folge haben. Es können hormonaktive oder hormoninaktive Knoten oder Tumore der endokrinen Drüsen auftreten.

In Abgrenzung zur gynäkologischen Endokrinologie, die sich mit dem weiblichen Hormonhaushalt im speziellen beschäftigt, liegen im Bereich der internistischen Endokrinologie Erkrankungen der hormonproduzierenden Drüsen, die beide Geschlechter betreffen können.

Diagnostische Strategien:
Bei allen endokrinen Erkrankungen sind die Beschwerden, die zu einer Abklärung und Vorstellung führen wichtig. Diese bitten wir immer uns im zeitlichen Verlauf und der Entwicklung zu schildern. Bei einigen Fragestellungen helfen uns auch Fragebögen, die wir Sie bitten auszufüllen. Auch die zurückliegenden und aktuellen medikamentösen und ggf anderweitigen Therapien sind für eine Beurteilung wichtig. Bitte bringen Sie deswegen immer Ihre aktuelle Medikamentenliste zur Vorstellung mit.

Schilddrüsenerkrankungen

Kleine Drüse, große Wirkung

Die Schilddrüse (Glandula thyroidea) ist eine kleine Drüse, die vorne am Hals vor der Luftröhre liegt. Sie produziert die Schilddrüsenhormone, die im Blut als fT3 und fT4 gemessen werden können. In ihrer Funktion wird sie durch die Hirnanhangdrüse (Hypophyse) reguliert. Die Hirnanhangdrüse produziert das sogenannte Thyroidea-stimulierende Hormon (TSH). Ist die Schilddrüse gesund, führt ein steigendes TSH zu einer vermehrten Produktion von Schilddrüsenhormonen in der Schilddrüse und ein fallendes zu einer verminderten Produktion. Die Wirkung der Schilddrüsenhormone selbst lässt sich als Motor des Stoffwechsels beschreiben. Übermäßig hohe Schilddrüsenhormonwerte führen zu einer Beschleunigung der Herz-, der Magen-Darm-Funktion und anderer stoffwechselaktiver Prozesse. Niedrige oder zu geringe Schilddrüsenhormonwerte verlangsamen den Stoffwechsel. Schilddrüsenerkrankungen sind relativ häufig. Es lassen sich Erkrankungen der Schilddrüsenfunktion wie Überfunktion (Hyperthyreose) und Unterfunktion (Hypothyreose) unterscheiden. Zusätzlich kann eine vergrößerte, knotig veränderte oder entzündlich veränderte Schilddrüse auftreten. In seltenen Fällen ist Schilddrüsenkrebs die Ursache für einen Knoten der Schilddrüse. Mit klinischen Untersuchungen, Blut und Urinuntersuchungen sowie bildgebenden Verfahren erfolgt eine Abklärung, so dass eine Therapieempfehlung gegeben werden kann.

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Erkrankungen der Nebenschilddrüse

Die Sache mit dem Kalzium

Hinter der Schilddrüse liegen die Nebenschilddrüsen. Meist haben wir vier Nebenschilddrüsen, die nur wenige Millimeter groß sind. Die Nebenschilddrüsen sind wesentlich mitverantwortlich für die Aufrechterhaltung des Kalziumspiegels im Körper. Sie produzieren das Nebenschilddrüsenhormon (Parathormon). Ein Mangel an Parathormon führt zu einem Kalziummangel im Blut. Eine Überproduktion von Parathormon führt zu einem hohen Kalziumspiegel im Blut. Andere Erkrankungen der Nebenschilddrüsen lassen sich nicht eindeutig einer dieser Kategorien zuordnen.

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Diagnose

Bei einer körperlichen Untersuchung können spezielle körperliche Veränderungen eingegrenzt werden. Durch Blut- und Urinuntersuchungen können wir die genaue Funktion der Nebenschilddrüse überprüfen. Erst danach setzen wir den Ultraschall der Nebenschilddrüsen und ggf. ergänzende Untersuchungen ein.

Therapie

Störungen des Nebenschilddrüsenstoffwechsels müssen in der Regel medikamentös behandelt werden. Häufig handelt es sich um eine dauerhafte Therapie, so dass auch Hormonkontrollen im Verlauf notwendig sind. Eine Ausnahme hierzu stellt der primäre Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüse) dar, der mit einem hohen Kalziumspiegel im Blut und weiteren spezifischen Veränderungen einhergeht. Eine Heilung ist nur durch die operative Entfernung der Nebenschilddrüse möglich, welche in diesem Fall unreguliert (autonom) zu viel Nebenschilddrüsenhormon produziert.

Nebennierenerkrankungen

Die Nebenniere – keine Nebensache

Die Nebenniere liegt mützenförmig oberhalb jeder Niere. Sie wird in die Nebennierenrinde (Cortex) und das Nebennierenmark unterteilt und bildet vor allem Stresshormone. Nach einem Stressreiz können diese innerhalb kurzer Zeit ausgeschüttet werden. Andere Hormone der Nebenniere besitzen Eigenschaften von männlichen Hormonen und werden sowohl beim Mann als auch bei der Frau gebildet (adrenale Androgene). Die Steuerung der Nebennierenrindenfunktion findet durch Hormone der Hypophyse und teilweise auch andere hormonelle Botenstoffe statt. Das Nebennierenmark bildet Adrenalin und Noradrenalin als weitere wichtige Stresshormone. Bei Erkrankungen der Nebennierenrinde können sowohl eine vermehrte Hormonausschüttung als auch ein hormoneller Mangel auftreten. Eine Überproduktion von Hormonen kann sich durch einen erhöhten Blutdruck sowie zusätzliche Beschwerden oder durch eine vermehrte Wirkung von männlichen Hormonen ausdrücken. Beide Beschwerdebilder können auch gemeinsam auftreten. Erkrankungen des Nebennierenmarks führen insbesondere zu einer vermehrten Bildung der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin.

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Conn-Syndrom, Conn-Adenom

Conn-Syndrom, Conn-Adenom ist die häufigste Form eines hormonell bedingten Bluthochdrucks. Die Diagnostik erfordert spezifische Blut- und Urinuntersuchen. Häufig auch die Durchführung von hormonellen Testverfahren, die sich über einige Stunden hinziehen aber in der Regel wenig belastend sind für den Patienten. Nach Stellung einer Diagnose kann die Empfehlung zu einer entweder medikamentösen oder operativen Therapie gegeben werden.

Cortisol bildendes Nebennierenadenom (ACTH unabhängiges Cushing Syndrom)

Eine tumoröse Mehrproduktion von Cortisol nennt man im Falle eines Nebennierentumors ACTH-unabhängiges Cushing Syndrom. Operation ist Therapie der 1. Wahl. Postoperativ besteht eine Nebenniereninsuffizienz, die unterschiedlich lang andauert und entsprechend substituiert werden muss.

Phäochromozytom

Phäochromozytom bezeichnet die eine überschießende Bildung von Katecholaminen durch einen Nebennierentumor. Die Diagnose wird durch Blut- und Urinuntersuchungen gestellt. Ein Suppressionstest ist nicht selten zur Bestätigung erforderlich. Eine spezifische bildgebende Diagnostik vervollständigt die Diagnostik. In der Regel ist zur Therapie eine Operation erforderlich. An eine hereditäre Ursache der Erkrankung muss bei Diagnosestellung gedacht werden.

Morbus Addison oder primäre Nebenniereninsuffizienz

Morbus Addison oder primäre Nebenniereninsuffizienz bezeichnet einen Ausfall der Nebennierenrindenhormone Cortisol und meist auch Aldosteron durch eine autoimmune Genese, wie zum Beispiel im Rahmen eines polyglandulären Syndroms. Die Diagnose erfolgt durch Blutuntersuchungen. Die  Therapie wird durch eine Substitutionstherapie der Hormone, die fehlen durchgeführt. Die Hormone können in Tablettenform eingenommen werden. In der Regel muss die Therapie lebenslang erfolgen. Ähnlich den Diabetes Schulungen erfolgen Nebennierenschulung für Patienten mit diesen Erkrankungen um den selbstständigen Umgang mit der Erkrankung zu erlernen.

Weiterführende Links:

Video: NDR Visite – Was tun bei Nebenniereninsuffizienz?
(Interview mit Dr. Bullmann)

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Nebenniere – Adrenogenitales Syndrom

Enzymdefekt mit Folgen

Das adrenogenitale Syndrom bezeichnet eine vererbte Erkrankung der Cortisolbildung (Cortisolsynthese) in der Nebennierenrinde. Durch einen Enzymdefekt, der unterschiedliche Stationen betreffen kann, ist die Bildung des körpereigenen Cortisols in der Nebenniere gestört. Die Bildung des Cortisols läuft über mehrere Zwischenschritte ab. Es werden Vorstufen des Cortisols in diesen Zwischenschritten gebildet, die jeweils ebenfalls hormonelle Eigenschaften haben. In Abhängigkeit davon, welcher Defekt genau vorliegt, fallen die Hormone, die vor dem Defekt gebildet werden, vermehrt  an. Da diese Hormone vor allem Eigenschaften von männlichen Hormonen haben (wichtigstes Beispiel 17-OH Progesteron) kommt es bei betroffenen Menschen zu vermehrten klinischen Zeichen einer männlichen Hormonwirkung und zu Zeichen einer verminderten Cortisolwirkung. Die klinischen Zeichen können sehr variabel sein, je nachdem welche Stufe der Cortisolsynthese genau betroffen ist und in welchem Ausmaß. Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen, allerdings werden milde Formen häufig nur bei Frauen diagnostiziert, da sie bei Männern kaum klinische Probleme bereiten. Man unterscheidet zwei Formen des AGS, das klassische AGS mit und ohne Salzverlust und das nicht klassische/late onset AGS.

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Das klassische AGS

Das klassische AGS wird in aller Regel bereits in der Kindheit meist direkt nach der Geburt diagnostiziert. Klinisch wird die Erkrankung durch den Cortisolmangel (Nebenniereninsuffizienz) und die vermehrte Wirkung von männlichen Hormonen auffällig und erfordert eine sofortige medikamentöse Therapie. Durch die frühzeitige Gabe von Hydrocortison oder ggf. anderen Cortisonpräparaten kann der vermehrte Anfall von männlichen Hormonen unterdrückt werden und die Nebenniereninsuffizienz behandelt werden. Im Falle eines zusätzlichen Salzverlustes liegt noch eine Defekt der Bildung des Mineralocorticoids Aldosteron vor. Wird dieser Mangel nicht ausgeglichen, kann es zu schweren und lebensbedrohlichen Salzverlustkrisen kommen. Die Therapie des klassischen AGS ist eine lebenslange Therapie bei betroffenen Kindern bzw. Frauen und Männern, eine kinderendokrinologische und im Erwachsenenalter dann internistisch-endokrinologische Betreuung ist sinnvoll. Diese wird ergänzt je nach klinischer Situation (Beispiel Kinderwusch) durch gynäkologisch-endokrinologische sowie humangenetische Beratung und Betreuung.

Das nicht-klassische AGS oder late onset AGS

Das nicht-klassische AGS oder late onset AGS wird häufig erst im Laufe des Lebens diagnostiziert, da die Beschwerden und klinischen Symptome geringer ausgeprägt sind. Oft fällt ein nicht klassisches AGS im Rahmen von Zyklusstörungen und/oder unerfülltem  Kinderwunsch bei der Frau auf.  Ein Hirsutismus (vermehrte Körperbehaarung) kann ebenfalls Folge eines AGS sein. Die Diagnose wird mit Labortest gestellt und mit einer genetischen Untersuchung bestätigt. Die Therapie wird entsprechend an die klinische Situation angepasst und umfasst verschiedene medikamentöse Optionen.

Hypophyse

Schaltzentrale des Hormonsystems

Die Hirnanhangdrüse (Hypophyse) ist das zentrale Steuerorgan für viele hormonelle Funktionen im Körper. Der Hypothalamus (Zwischenhirn) sendet der Hypophyse verschiedene hormonelle Botenstoffe. Die daraufhin von der Hypophyse ausgeschütteten Hormone wiederum regen Drüsen des Körpers (z.B. Schilddrüse oder Nebenniere) zur eigenständigen Hormonproduktion an. Hieraus entstehen ein komplexer Regelkreis und ein hormonelles Steuerungssystem. In Stress-Situationen können dadurch innerhalb kurzer Zeit vermehrt Stresshormone freigesetzt werden und der Körper schnell auf äußere Reize reagieren.

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Hormone der Adenohypophyse sind:

ACTH (adrenocorticotropes Hormon): es stimuliert die Nebenniere zur Produktion von Cortisol und weiterer Nebennierenhormone. LH/FSH (Luteinisierendes und follikelstimulierendes Hormon): wirken auf die weiblichen und männlichen Geschlechtsdrüsen. Diese produzieren Hormone. Die Eierstöcke reagieren auf diese beiden Hormone mit einer zyklischen Eireifung und Östrogen-/Gestagenproduktion, die Hoden des Mannes mit einer Testosteron-/Spermienproduktion. TSH (thyreoideastimulierendes Hormon): regt die Schilddrüse zur Produktion von Schilddrüsenhormonen an. GH (Growth hormone = Wachstumshormon = somatotropes Hormon = STH): steuert das Wachstum. Es hat zusätzliche Aufgaben, die auch im höheren Alter noch wichtig sind. Prolaktin: steuert die Milchproduktion bei der Frau.

Hormone der Neurohypophyse sind:

ADH (anti-diuretisches Hormon): ADH wirkt an der Niere und steuert die Menge der Urinausscheidung. Einen Mangel an ADH nennt man Diabetes insipidus. Dies führt zu einer deutlich gesteigerten Urinmenge und einem entsprechend vermehrten Durstgefühl. Oxytocin: fördert das Zusammenziehen der Gebärmutter.

Erkrankungen der Hypophyse:

Bildet die Hypophyse zu wenig Hormone, so nennt man dies Hypophyseninsuffizienz. Eine Hypophyseninsuffizienz kann in Folge eines Tumors oder anderer Erkrankungen der Hypophyse auftreten. Nicht immer sind bei einer Hypophyseninsuffizienz alle verschiedenen Hormonsysteme gleichzeitig betroffen. Es kann auch nur der Ausfall von einem oder zwei Hormonsystemen auftreten (z. B. Ausfall der Geschlechtshormone oder Diabetes insipidus). Tritt ein Hormonmangel durch eine Hypophyseninsuffizienz auf, so muss dieser in der Regel durch Einnahme von Medikamenten ausgeglichen werden. Die natürliche Funktion der Hypophyse kann damit imitiert werden. In der Hypophyse können gutartige Tumoren auftreten, bösartige stellen eine Rarität dar. Einige Hypophysentumoren sind hormonaktiv und bilden dadurch mehr Hormone als der menschliche Körper benötigt. Im Gegensatz dazu gibt es auch hormoninaktive Hypophysentumoren.

Hormonelle Mangelzustände der Hypophysenfunktion können wir medikamentös ausgleichen. Die meisten hormonellen Mangelzustände sind lebenslang bestehend. Deshalb handelt es sich entsprechend um eine Dauertherapie. Auch wenn die Therapie nicht die körpereigenen Funktionen komplett ersetzen kann, so ist doch ein normales Leben mit Ersatz der Schilddrüsenfunktion, gegebenenfalls der Geschlechtshormone und auch der kortikotropen Funktion der Hypophyse möglich. Besteht bei einem Ausfall der gonadotropen Funktion der Hypophyse ein Kinderwunsch bei Frau oder Mann, so erfolgt die notwendige Beratung und Therapie ggf. gemeinsam mit dem Kinderwunsch Team.
Der Ersatz mit Hydrokortison und auch mit Desmopressin erfordert eine Schulung des Patienten da eine Anpassung an die individuellen Lebenumstände erforderlich ist. Diese wird in der ärztlichen endokrinologischen Beratung immer wieder durchgeführt.

Die Therapie von Hypophysentumoren richtet sich nach der Größe und einer möglichen Hormonaktivität. Hormonaktive Tumoren sind in jedem Fall behandlungsbedürftig.

Erfreulicherweise kann bei einer Überproduktion von Prolaktin (Prolaktinom) in aller Regel medikamentös sehr gut behandelt werden. Man unterscheidet ein Mikro- von einem Makroprolaktinom. Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Ansprechen und Größe des Tumors und der Verträglichkeit der Therapie.

Die Überproduktion von Wachstumshormon (STH/GH) durch einen Hypophysen-Tumor nennt man Akromegalie. Die Operation des Hypophysentumors ist Therapie der Wahl, medikamentöse vor Behandlungen durch ein Somatostatin-Analogon sind möglich und häufig auch erforderlich. Persistiert oder rezidiviert nach einer Operation die hormonelle Aktivität des Tumors so sind weitere medikamentöse Maßnahmen wie eine Dopaminagonisten, Somatostatin-Analogon, eine Wachstumshormon Antagonistentherapie oder eine Radiatio (Bestrahlung) des Tumors mögliche therapeutische Optionen. Wir beraten und betreuen Sie in Kooperation mit den Fachkollegen der Neurochirurgie und der Strahlentherapie.

Die Überproduktion von ACTH durch einen Hypophysen-Tumor führt zu einer Überproduktion von Cortisol in der Nebenniere und somit zu einem Hypercortisolismus, den man in diesem Fall Morbus Cushing nennt. Häufig ist eine aufwändigere Diagnostik vorangegangen, bevor man sich in der Art des Hypercortisolismus wirklich sicher sein kann. Aber auch dann ist die Operation durch die/den erfahrene/n Neurochirurgin/en Therapie der 1. Wahl. Persistiert oder rezidiviert der Tumor, sind auch hier entweder medikamentöse Maßnahmen, eine erneute Operation oder aber eine Radiatio (Bestrahlung ) eine therapeutische Option.

Hormoninaktive (nicht hormonproduzierende) Tumore werden bei verdrängendem Wachstum gegebenenfalls operiert, manchmal ist aber auch ein beobachtendes Verhalten ausreichend.

Bei tumorösen Erkrankungen führen wir regelmäßige Fallkonferenzen mit den Kolleginnen und Kollegen der endokrinen Chirurgie und der Neurochirurgie durch.

Multiple Endokrine Neoplasie

Komplexe Drüsenerkrankungen

Die multiple endokrine Neoplasie ist eine seltene Erkrankung, die mehrere (multiple) endokrine Drüsen betrifft. Aufgrund einer Veränderung der Erbinformation ist dabei das Risiko für tumoröse Veränderungen einiger hormoneller Drüsen und Entwicklung von Überfunktionssyndromen erhöht. Man unterscheidet MEN1 und MEN2 (a, b).

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MEN 1

Das MEN1 ist dabei durch Überfunktion der Nebenschilddrüsen (primärer Hyperparathyreoidismus), der Hypophyse, ggf. der Inselzellen der Bauchspeicheldrüse und anderer hormonproduzierenden Zellen des Gastrointestinaltraktes gekennzeichnet. Die häufigste Erkrankung beim MEN1 ist der primäre Hyperparathyreoidismus, der in aller Regel vor dem 40ten Lebensjahr auftritt und häufig nicht nur eine der vier Nebenschilddrüsen, sondern mehrere betrifft. Deshalb wird auch bei einer Erkrankung der Nebenschilddrüse im jüngeren Alter oder beim Befall mehrerer Nebenschilddrüsen unter Einschluss der Familienanamnese ggf. eine Untersuchung des MEN1-Gens empfohlen. Ist die Diagnose einer MEN1-Erkrankung gestellt, so können wir in unserem Zentrum durch regelmäßige Hormonuntersuchungen und bildgebende Untersuchungen Veränderungen frühzeitig erkennen und / interdisziplinär abgestimmt / therapieren. Da es sich um eine vererbliche Erkrankung handelt, ist eine Untersuchung der Familienangehörigen sinnvoll.

MEN 2

Die MEN2a-Erkrankung ist insbesondere durch das Auftreten des medullären Schilddrüsenkarzinoms sowie des Phäochromozytoms gekennzeichnet. Wird durch das gleichzeitige oder frühe Auftreten einer dieser Erkrankungen oder eine positive Familienanamnese der Verdacht auf eine solche Erkrankung geäußert, so ist eine genetische Untersuchung mit entsprechender Beratung empfohlen. Bei bekannter MEN2a-Erkrankung werden wir regelmäßige endokrinologische und bildgebende Kontrolluntersuchungen durchführen, um frühzeitig die adäquate Behandlung einleiten zu können. Auch hier ist eine Untersuchung der Familienangehörigen empfohlen. Die therapeutischen Maßnahmen erfordern immer das interdisziplinär abgestimmte Vorgehen zwischen Patient, Angehörigen sowie den ärztlichen Disziplinen der Endokrinologie, ggf. Kinderheilkunde, Chirurgie und Humangenetik.

Die MEN2b-Erkrankung ist ebenfalls gekennzeichnet durch das Auftreten des medullären Schilddrüsenkarzinoms und des Phächromozytoms und zusätzlich das Auftreten von Neurinomen und weiteren Veränderungen. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom tritt bereits in jungen Lebensjahren auf und ist gekennzeichnet durch ein schnelleres Wachstum.